Анаэробная клостридиальная инфекция

КлостридииКлючевое слово термина анаэробная инфекция — «анаэроб» образовалось в результате слияния греческих «an» (отрицательный префикс), «aer» (воздух), с «bios» (жизнь) и буквально переводится как «жизнь без воздуха». Синонимы: газовая гангрена, злокачественный отек, молниеносная гангрена, коричневая флегмона и др. Анаэробная инфекция — грозная раневая инфекция, вызываемая патогенными анаэробами, характеризуется быстрым началом и распространением некроза тканей, их распадом, обычно с образованием газов, общей интоксикацией и отсутствием классических воспалительных явлений. Возбудители классических форм анаэробной инфекции — клостридии.

Этот род содержит 150 грамположительных анаэробных бактерий, которые принимают участие в разложении органических остатков и кругообращении веществ в природе. Естественным резервуаром этих бактерий является кишечник животных, особенно травоядных. Удобрение полей, выпас скота и вообще хозяйственная деятельность человека, способствуют широкому распространению возбудителей анаэробной инфекции, споры которых постоянно находятся в земле, пыли, воде, продуктах питания, на коже и одежде человека.

Возбудители — анаэробы растут и развиваются в желудке, тонкой и толстой кишках человека, во влагалище женщин. Как установлено современными исследованиями, анаэробы — главные патогены, которые заселяют дыхательные пути, желудочно — кишечный и женский половой тракт. С их обязательным участием протекают аспирационные пневмонии, легочные и внутрибрюшинные абсцессы (острые перитониты), кусаные раны и другие процессы. Экзогенное инфицирование осуществляется спорами, но возможен и механизм аутоинфицирования, то есть заноса возбудителей из мест естественного существования в организме (биотопов) в зону повреждения, интенсивного заполнения, что эмпирически подтвердили хирурги прошлого.

Различают следующие виды анаэробной инфекции: анаэробная клостридиальная инфекция (возбудителями являются анаэробные спорообразующие микроорганизмы рода Clostridium) и анаэробная неклостридиальная инфекция (возбудителями являются анаэробные неспорообразующие микроорганизмы). Анаэробы клостридиальной группы играют особую роль в возникновении акушерско — гинекологической инфекции, флегмон полости рта, перитонзиллярных и парафарингеальных абсцессов, флегмон анатомических пространств шеи, медиастинитов, при ожогах.

Клостридии — патогенные палочки разной формы, со жгутиками или без них, на сегодня систематизируются в три группы:

  1. Perfringens, Cl. Septicum, Cl. Oedematiens, характеризуются выраженными токсическими протеолитическими свойствами, которые обусловливают тяжелое течение заболевания;
  2. Сl. Histolyticum, Cl. Bifermentans, Cl. Sporogenes, Cl. Fallax не имеют выраженных токсических свойств, но им присуща высокая протеолитическая активность, обусловливает развитие тяжелых форм анаэробной инфекции;
  3. Tertium, Cl. Butiricum, Cl. Paraputrificum, Cl. Sordell и др. выступают в роли загрязняющих микробов (контаминантов) еще не выяснено их специфическое действие на течение обычного инфекционного воспаления. Как правило, анаэробы встречаются в ассоциации со стафилококками, стрептококками, протеем, кишечной палочкой, псевдомонадами — самыми распространёнными представителями аэробной флоры. Роль этих ассоциантов может повышаться в процессе лечения, когда избирательно подавляются микробы клостридиальной группы.

Патогенным клостридиям свойственны два важных качества: создание спор, устойчивых к воздействию факторов внешней среды, и продуцирование высокоагрессивных экзотоксинов. Например, Cl. Perfringens образует пять «больших» и четыре «малых» экзотоксинов, которые определяют клинику газовой гангрены с характерными ей общими и местными симптомами. К группе больших относится альфа-токсин, действие которого определяет прогрессирующую природу газовой гангрены в связи с его протеолитическими, некротизирующими и летальными свойствами.

Другие токсины играют меньшую патологическую роль, хотя вызывают гемолиз, некроз, гемоглобинурию, желтуху, острую почечную недостаточность, токсическое влияние на сердце, ЦНС. Альфа-токсин Cl. Oedematiens избирательно действует на сосуды, резко повышает их проницаемость, чем приводит к прогрессирующему злокачественному отеку.

Клостридии продуцируют протеолитические, гликогенолитические, гемолитические ферменты, которые соответственно действуют на организм: тканевые белки расщепляются до аминокислот с выделением аммиака и сероводорода; гликоген мышц разрушается с нарушением мышечной структуры. Микробные токсины вызывают гемолиз эритроцитов и спазм кровеносных сосудов, что способствует развитию межтканевого отека. Отек и накопление газов в костно-фасциальных футлярах резко повышают внутри-тканевое давление и еще больше сжимают сосуды, что способствует развитию гипоксии и ишемии тканей. Так создается характерный, но не патогенетический порочный круг — circulus vitious.

Заболеваемость анаэробной клостридиальной инфекцией (газовая гангрена, анаэробная флегмона) мало зависит от эпидемиологической ситуации и определяется в основном клиническими условиями, характером и локализацией ранений, сроками и качеством первичной хирургической обработки раны. Факторы, которые способствуют развитию клостридиальной анаэробной инфекции, могут быть местными: недостаточное раскрытие массивных инфицированных ран и заплывов, плотная тампонада ран, местные нарушения кровотока (плотная повязка, повреждения кровеносных сосудов, длительное наложение жгута, недостаточная иммобилизация пораженной конечности) и общими: острая анемия, травматический шок, тканевая гипоксия, снижение реактивности организма.

Патологоанатомическая картина газовой гангрены характеризуется токсическим отеком, газообразованием, гангреной мышц. В отличие от острого гнойного процесса при газовой гангрене нет признаков воспаления с покраснением кожи (рис. 1).

Газовая гангрена нижних конечностей

Рис. 1. Газовая гангрена нижних конечностей. Мышцы имеют вид вареного мяса, кожа — бледно-желтого цвета. На коже пораженной конечности появляются волдыри с мутной или геморрагической жидкостью — фликтены, которые включают в себя клостридии (рис. 2).

Фликтены при газовой гангрене

Рис.2. Наличие фликтен при газовой гангрене. Ткани раны приобретают сухой вид, только на дне содержится небольшое количество кровянистого экссудата, набухшие серые мышцы выпирают наружу, не сокращаются, легко раздавливаются пинцетом. Из раны выходит приторный запах, подобный запаху сыра или кислой капусты.

Классификация острой анаэробной клостридиальной хирургической инфекции:

Патологоанатомическая классификация — различают эмфизематозную, отечную, флегмонозную, некротическую и смешанную формы.

Клиническая классификация — дифференцируется на:

  • — молниеносную форму (клинические проявления через 1 -2 часа после инфицирования, смерть — через 1 — 2 суток),
  • — острую (признаки осложнения раны — через 24 часа, смерть — через 3 — 6 суток);
  • — вяло протекающую (благоприятная форма с образованием газового абсцесса) форму анаэробной инфекции.

Классификация, основанная на оценке распространенности, выраженности и глубины поражения тканей, предусматривает такие формы острой клостридиальной анаэробной хирургической инфекции:

  • — Простая — не тяжелая форма раневой инфекции, когда анаэробы выступают в омертвевших тканях в качестве сапрофитов. Общая реакция организма не выражена. Первичная хирургическая обработка (ПХО) приводит к выздоровлению.
  • — Анаэробный целлюлит – более глубокое поражение тканей, утративших жизнеспособность вследствие прямого действия травмирующего фактора (агента), ишемии или сопутствующей микрофлоры. Интоксикация умеренная, отсутствует гипертермия, тахикардия, нет воспалительного отека, хотя в зоне поражения может быть газ. Цвет кожи — не изменен, некрозы и фликтены — отсутствуют. ПХО приводит к выздоровлению.

Клостридиальный мионекроз — классическая газовая гангрена, наиболее тяжелая форма анаэробной инфекции с бурным течением. Гипертермия (Т 40-42°С) развивается быстро, еще до изменения цвета кожи, Артериальное давление снижено, имеется тахикардия. Лейкоцитоз более 20-30 г/л, из крови можно высеять клостридии. Первичное возбуждение, эйфория меняются апатией и дезориентацией больных. У 50% пациентов возникает желтушная окраска кожных покровов вследствие гемолиза и печеночной недостаточности.

Гемолитико-уремический синдром приводит к дисфункции почек — от олигурии с умеренным подъемом уровня мочевины крови до полного прекращения продукции мочи — анурии. Нередко присоединяются самостоятельные синдромы, отягчающие клинику анаэробной инфекции: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС синдром), респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, тромбоз глубоких вен. Пораженный участок бледный, сине — мраморного цвета, холодный на ощупь. Быстрое нарастание отека тканей может замаскировать газовую инфильтрацию.

Далее «Диагностика и лечение анаэробной клостридиальной инфекции«