Клиника холеры

Холерный вибрион Клиника холеры. Инкубационный период длится от 6 часов до 6 дней. Холера начинается с диареи. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило безболезненно. Испражнения вначале имеют каловый характер, а впоследствии приобретают жидкий характер, могут напоминать рисовый отвар; без запаха, но иногда возникает своеобразный запах сырости, рыбы. Больной ощущает слабость, умеренную жажду, сухость во рту.

Возможно урчание у пупка или внизу живота. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Указанные выше клинические симптомы соответствуют больным с обезвоживанием 1 степени (холерный энтерит), оказываются у 40-60% больных холерой и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки. Потеря жидкости составляет от 1 до 3% массы тела.

2 стадия — это обезвоживание с потерей жидкости от 4 до 6% массы тела. Через несколько часов или через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты (развивается холерный гастроэнтерит). Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар. Развивается профузный понос с частотой стула до 15-20 раз в сутки, которые теряют каловый характер.

Быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, жажду, головокружение. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц. Тургор кожи становится пониженным (складка расправляется медленно). Черты лица иногда заостренные, тени под глазами. АД понижено (100 мм рт. ст. и ниже), диастолическое не ниже 40 мм, умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин.). Возможна кратковременная олигурия

3 степень обезвоживания соответствует потерям жидкости от 7 до 9% массы тела. Начало заболевания острое, с бурным нарастанием симптомов, повторной рвотой, очень частыми испражнениями, иногда в виде «рисового отвара», значительная жажда, постоянное головокружение, обморок, резкая слабость, температура чаще нормальная. Возникают тонические судороги.

Эти симптомы дополняются акроцианозом, снижением тургора кожи (складка расправляется медленно). Черты лицо больного заостряются, глаза западают, появляются темные круги под глазами (симптом «темных очков»), взгляд страдальческий, голос сиплый, иногда только шепот. Нарастает гиповолемия, гипоксия, сгущение крови приводит к гемодинамическим расстройствам.

Поведение больного становится беспокойным (страх смерти), иногда возникает возбуждение. АД снижается. Систолическое давление составляет 80-60 мм рт. ст., диастолическое давление может не определяться, пульс слабый, нитевидный, 120-130 и более ударов в 1 минуту. Слизистые оболочки сухие, тахипноэ (до 30 и более в 1 мин.), олигурия, часто анурия.

Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл/кг, нарастает экстраренальная азотемия. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ ускорена.В этой стадии клинические симптомы соответствуют проявлениям гиповолемического шока.

Обезвоживание 4 степени, или холерный алгид — это декомпенсированное обезвоживание с потерей жидкости до 10% и более от массы тела. Такая форма наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Состояние больного резко ухудшается. Все симптомы обезвоживания значительно выражены. Прогрессирует гиповолемический шок. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания.

Вследствие выраженных нарушений гемодинамики и спазма периферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конечностей и кожи туловища. Кожа не только холодная, но и иногда покрыта липким потом. Температура тела снижается до 35 градусов или до 31 градуса («трупной температуры»).

Кожа бледная, серая; приобретает мраморный рисунок, теряет свою эластичность, сморщивается, при сборке в складку не расправляется; возникают морщины на ладонях («рука прачки»). Черты лица заостряются, глаза западают (facies cholerica), губы, кончик носа, ушные раковины становятся цианотичными. На отдельных участках (спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные пятна (за счет метастазов крови).

Язык сухой, обложен сероватым налетом. Слизистые оболочки ротовой полости сухие. Голос тихий, вплоть до полной афонии, за счет сухости и не смыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Выраженная тахикардия, пульс на периферических сосудах и АД не определяются. Выявляется шум трения перикарда. Больной находится в глубокой прострации.

Дыхание поверхностное, частое, неровное. Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возникновения судорог. Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к икоте. Могут быть генерализованные судороги — опистотонус (как у больных столбняком). Выраженность тахикардии, одышки, падение АД коррелируют со степенью обезвоживания и метаболических нарушений.

Если не проводится своевременное лечение, наступает фаза асфиксии, холерная кома и смерть на фоне потери сознания, резких нарушений гемодинамики, судорог.

Реактивный период (выздоровление) у больных холерой может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгида. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, пульс приближается к норме, повышается АД, крепнет голос, появляется моча до полиурии; в течение 2-3 дней температура тела возвращается к норме. Такие обратные изменения в большинстве случаев происходят во время интенсивной терапии.

Атипичные формы холеры.

Среди этих форм тяжелой является молниеносная (фульминантная), когда все клинические проявления её нарастают настолько стремительно, что с момента появления первых симптомов до гиповолемического шока и смерти проходит всего несколько часов.

Сухая холера.

Это такая форма, когда смерть наступает при наличии явлений циркуляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. Клинические проявления характерны для гиповолемического шока, кишечник переполнен жидкостью, но диарея развиться не успевает из-за стремительного наступления пареза кишечника, циркуляторных расстройств. Такое течение является очень сложным для диагностики, наблюдается у очень ослабленных, истощенных лиц.

Геморрагическая холера.

Может быть при некоторых соматических заболеваниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит) когда в кале и рвотных массах появляются примеси крови (испражнения имеют вид мясных помоев). Это дает основание некоторым клиницистам выделять геморрагическую холеру как особый вариант течения холеры. Аналогичные проявления могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллёз). На тяжесть течения заболевания влияет дисбактериоз, хронический алкоголизм, сахарный диабет и другие.

Стёртая холера.

Холерный вибрион может выявляться и у лиц, у которых отсутствовала дисфункция кишечника («бессимптомные вибрионосители»). Но повышение в их сыворотках вибриоцидных антител свидетельствует больше в пользу субклинической (стертой) инфекции.

Вибриононосительство.

Клиническое выздоровление по времени не всегда совпадает с очисткой организма от возбудителя. Иногда процесс этот может затягиваться на 2-3 недели, что вызывает необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими лицами (носители — реконвалесценты).

Есть случаи инфицирования холерным вибрионом желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последующим бактериологическим исследованием желчи.

Особенно тяжелое течение наблюдается у детей и лиц пожилого возраста, у которых летальность достигает 20 — 40% и более.

Особенности современного течения холеры, связанные со спецификой вибриона Эль-Тор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение. Чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным или здоровым вибриононосительством.

Осложнения.

Могут возникать на разных стадиях заболевания, но при быстром течении холеры не всегда могут вовремя распознаваться. Гиповолемический шок часто рассматривается не как осложнение, а как вариант тяжелого течения холеры — это основной критерий тяжести.

Острая почечная недостаточность возникает при наличии 3-4 степени дегидратации, особенно на фоне нерациональной терапии. Длительная инфузионная терапия, проводимая путем пункции локтевых вен или вен голени, может привести к образованию флебита, пирогенных реакций, гипостатической пневмонии и тому подобное.