Диагностика и лечение анаэробной клостридиальной инфекции

Врач за микроскопомАнаэробной инфекции принадлежит особое место среди хирургических инфекционных заболеваний, их осложнений, повреждений (ранений и травм), поскольку её характеризует исключительная тяжесть клинического течения, высокие проценты летальности (50 — 60%) и инвалидизации пострадавших (у каждого второго пациента — ампутация конечности).  Данные виды инфекции были подробно описаны выдающимися хирургами прошлого Амбруаз Паре и Николаем Пироговым. Не всегда возникновение проявлений анаэробной инфекции связано с открытыми травматическими повреждениями.

В 35% случаев она возникает после экстренных и плановых операций на желудочно — кишечном тракте (особенно толстом кишке), желчных путях, мочеиспускательном тракте, а также после инъинъекций, ожогов, отморожений, при атеросклеротических или диабетических поражениях сосудов, гнойно — воспалительных заболеваниях . В большинстве случаев (65%) острая анаэробная или острая специфическая хирургическая инфекция является следствием или спутником больших глубоких повреждений, особенно конечностей, с переломами костей. Важность и необходимость изучения указанных тем обусловлена необходимостью выполнения ранней диагностики, мер первой помощи и профилактики этих инфекций врачами любой специальности с целью уменьшения фатальных последствий и опасностей указанных заболеваний.

Диагностика острой анаэробной клостридиальной хирургической инфекции должна быть своевременной и точной — только тогда можно спасти не только жизнь больного, но и пораженную конечность. При быстрой диагностике, вовремя начатом лечении летальность при анаэробной инфекции не превышает 10%, при поздней — повышается до 50%. Инкубационный период анаэробной инфекции в большинстве случаев (87%) составляет 3 -4 суток, но может меняться (от 1 до 41 суток).

Важна постоянная настороженность врачей по анаэробной инфекции с учётом факторов риска (ранение у ануса, сложные переломы крупных костей и их инфицирование). К ранним местным признакам анаэробной инфекции относится возникновение постоянной сильной боли и чувство распирания в ране при отсутствии выраженных гнойно — воспалительных изменений в ней.

Различие анаэробной инфекции с пиогенными инфекциями в раннем периоде проявляется небольшими эритематозными изменениями кожи на фоне быстро прогрессирующего отека и флегмоны (жирная кожа, врезка ранее наложенных швов, а при абдоминальной локализации — растяжение стенок живота). Нить, повязанная вокруг конечности в области пораженного сегмента, уже в ближайшие часы врезается в ткани (симптом «лигатуры»).

Кожа в этом месте приобретает бронзовый или коричневый цвет, который распространяется в стороны от раны со скоростью 3 -10 см/час. Газ, образующийся из углеводов в процессе жизнедеятельности клостридий, распространяется вдоль мышечных волокон и на ранних стадиях выявляется с помощью рентгенологического обследования. Его накопление в подкожной клетчатке определяется положительным рентгенологическим симптомом «пчелиных сот», в мышцах — «елочкой».

Рентгенологический симптом ёлки

 Рентгенологический симптом «елки»

В процессе накопления газ начинает распространяться за пределы пораженного участка и проявляется крепитацией (звуковым эффектом, подобным похрустуванию снега) при пальпации, тимпаническим перкуторным звуком. При отёчных формах анаэробной инфекции газообразование не происходит, поэтому отсутствие газа не исключает анаэробную инфекцию, а его наличие не всегда является признаком данного вида инфекции. Следует помнить, что газ в тканях может быть при хирургических инфекциях, вызванных кишечной палочкой, клебсиеллами, псевдомонадами, неклостридиальными анаэробами, а также при глубоких флегмонах, вызванных гемолитическим стрептококком.

Участие различных микробных форм придаёт специфические черты клинике анаэробной инфекции. Так, для Clostridium perfringens характерны газовая инфильтрация, изменения кожи, сердечно — легочная недостаточность. Clostridium histolyticum присущи отёк и злокачественное течение с развитием гемолиза, гемоглобинурии, гиперпротеинемии, гипербилирубинемии, анурии. Пораженный сегмент имеет темно-красный цвет; летальный исход, как правило, наступает в ближайшие три дня.

Лечение.

Лечение анаэробной инфекции всегда интенсивное и проводится в трех направлениях:

  • Ликвидация расстройств, угрожающих жизни.
  • Борьба с прогрессирующим некрозом кожи.
  • Восстановление формы и функции пораженной конечности или сегмента.

Главное в лечении острой анаэробной клостридиальной хирургической инфекции — хирургическая помощь. При минимальном подозрении на анаэробный процесс больной незамедлительно должен быть взят в перевязочную для ревизии раны с участием опытных хирургов лечебного учреждения. К перевязке следует готовиться как к операции, поскольку она часто переходит в расширенную хирургическую обработку раны или ампутацию конечности. Перед началом манипуляции делают мазки — отпечатки, забирают на посев экссудат и кусочки тканей на биопсию. Далее приступают к удалению некротизированных тканей и участков с сомнительной жизнеспособностью.

Пораженная рука после выполнения некрэктомии

Пораженная рука после выполнения некрэктомии.

Раневую полость промывают 3% раствором перекиси водорода, растворами антисептиков. Обработку раны на конечностях завершают Z — образными рассечениями апоневрозов над каждой группой мышц. Данные разрезы выполняются с целью декомпрессии мягких тканей. Другое их название — лампасные разрезы.

Выполнение декомпрессионных лампасных разрезов

Выполнение декомпрессионных лампасных разрезов

В дальнейшем рану ведут открытым способом с частой сменой повязок (2-3 раза в сутки). Показаниями к ампутации являются: потеря жизнеспособности конечности или сегмента (гангрена), молниеносное течение анаэробной инфекции (распространение отёка или газа на здоровые участки со скоростью более 5 см/ч), сомнительная в будущем функциональная способность конечности (сложные многооскольчатые или внутрисуставные переломы крупных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов).

Иногда к ампутации прибегают вынужденно через несколько дней, когда на фоне полноценного лечения не удается достичь благоприятного течения анаэробной инфекции. Уровень ампутации конечности определяют в ходе ревизии тканей. Предел распространения отёка, газовой инфильтрации не может быть окончательным ориентиром для определения уровня отсечки.

Другими особенностями ампутации является то, что не формируется культя, на рану не накладывается ни один шов. Это так называемая «гильотинная» ампутация — сделанная на одном уровне. Повязка, которая накладывается на рану после ампутации, легко фиксируется — без сжатия мягких тканей. Аналогом ампутации может быть экзартикуляция — вычленение конечности из сустава.

Пораженная конечность после гильотинной ампутации

Пораженная конечность после гильотинной ампутации.

Антибиотикотерапия существенно дополняет хирургическое лечение клостридиальной анаэробной инфекции. Клостридии и сегодня максимально чувствительными к пенициллину, который следует назначать 6 раз в сутки внутривенно в общей дозе 6-20 млн МЕ на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Превышать дозу нецелесообразно из-за опасности гемолитической анемии и нарушений в системе свертывания крови.

Для расширения противомикробного спектра (воздействие на ассоциаты) одновременно назначаются ампициллин или оксациллин — по 1 грамму два раза в сутки внутримышечно. Предпочтение следует отдавать натриевой соли пенициллина, потому калиевая при введении больших доз способна вызвать опасный уровень гиперкалиемии, гемолиз, ОПН. При аллергии к пенициллину назначается клиндамицин в дозе 300 — 600 мг внутримышечно 6 — 8 раз в сутки. Достаточно эффективными считаются цефалоспорины III, IV поколений.

Обязательным является  внутривенное назначение метронидазола. Линкомицин обнаруживает действующий эффект при острой хирургической инфекции брюшной полости с участием анаэробов.

Лечебная эффективность противогангренозной сыворотки не доказана в течение многих лет ее практического применения, включая большой опыт военных лет, а частые случаи аллергических реакций не оправдывают ее использование вообще. Однако сыворотку вводят в соответствии со многими инструкциями: по 50 000 МЕ трех типов в разведении на физиологическом растворе (1-2 л) внутривенно капельно; общая доза 150000 МЕ.

Гиповолемические расстройства, белковый дефицит и дисбаланс электролитов в неотложном порядке устраняются инфузиями коллоидных, кристаллоидных растворов. плазмы, альбумина. Свежую донорскую кровь необходимо переливать в количестве, которое сможет повысить гематокрит до минимального уровня 35%.

Форсирование диуреза показано как способ детоксикации и защиты почек от патологического воздействия токсинов, гемолиза, гипоксии. Суточный диурез при этом должен быть не менее двух литров. Детоксикацию организма усиливают вливанием реополиглюкина, реосорбилакта. По возможности пища должна содержать свежие продукты с повышенным содержанием витаминов и белков.

Важное место в современном лечении клостридиальной анаэробной инфекции заняли гипербарическая оксигенация (ГБО) и озонирование. Под влиянием ГБО осуществляется бактерицидное действие на клостридии, уменьшается отек, улучшаются кровоснабжение тканей и эластичные свойства эритроцитов, стимулируется образование фибробластов, коллагена, капилляров. Сеансы ГБО следует начинать как можно быстрее, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза, и проводить в интенсивном режиме: 1-й день — четыре 2-часовые сеанса с 2-часовыми интервалами, в последующие дни — еще два таких сеанса — до затихания явлений анаэробной инфекции. Благодаря сеансам ГБО количество ампутаций сокращается с 55% до 8,7%.

Заслуживает внимания «амстердамская схема» организации помощи при клостридиальной анаэробной инфекции. При подозрении на данный вид инфекции пациента срочно направляют в специализированный центр ГБО. Перед переводом вводят 1-2 млн. МЕ пенициллина внутривенно. В центре ГБО, в условиях перевязочной, ревизируют раны, снимают ранее наложенные швы, забирают экссудат для посева и кусочки тканей для биопсии. Берется кровь на бактериологическое и другие исследования, изготавливают мазки — отпечатки тканей.

Проводится рентгенография пораженного сегмента, маркируются пределы изменений окраски кожи и распространения газа. Параллельно начинается интенсивная терапия (кавакатетеризация, инфузия, антибиотикотерапия, седатация, обезболивание). После этого проводится сеанс ГБО. Большой опыт свидетельствует о возможности отсрочки на 2 часа всех хирургических манипуляций без какого — либо вреда для больного. Однако, даже в таком специализированном центре летальность при клостридиальном мионекрозе остается высокой (28,6%).

Профилактика.

В профилактике острой клостридиальной анаэробной инфекции центральное место принадлежит полноценной хирургической обработке ран с максимальным удалением омертвевших тканей, участков с пониженной жизнеспособностью, инородных тел и материалов, а также защиты магистральных сосудов. Если первичная хирургическая обработка проводится в первые 12 часов после ранения, анаэробная инфекция развивается редко. В то же время необходимо осуществлять профилактику столбняка, поскольку условия для развития всех клостридий похожи.

Читайте также «Анаэробная клостридиальная инфекция»