Лечение ЦМВ-инфекции

Работа за лабораторным столомЕдинственными препаратами, эффективность которых была доказана в лечении цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции в контролируемых двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях, являются ганцикловир  и фоскарнет.  Ацикловир по отношению к ЦМВ в 50 раз менее активен, чем ганцикловир.

Видарабин, виразол, неовир, виферон, циклоферон, декарис, Т-активин, тимозин, тималин при клинически явной ЦМВ-инфекции у взрослых и детей в монотерапии неэффективны.

Цимевен — тормозит синтез ДНК и репликацию вируса. Преодолевает гематоэнцефалический барьер  (ГЭБ), коэффициент проницаемости — 41%, достигает терапевтической концентрации в спинномозговой жидкости (СМЖ). У больных с генерализованными формами ЦМВ-инфекции и ЦМВ-энцефалитом цимевен применяется в виде внутривенных инфузий. Вводится цимевен в расчете 5 мг/кг с постоянной скоростью в течение часа каждые 12 часов (то есть 10 мг/кг в сутки). Курс лечения Цимевеном составляет 14-21 день.

Больным с иммунодефицитными состояниями и риском рецидива ЦМВ-энцефалита цимевен вводят по 6 мг/кг в сутки 5 раз в неделю или по 5 мг/кг в сутки ежедневно.

Препарат имеет противопоказания, которые указаны в инструкции. Несмотря на возможное побочное действие у больных ЦМВ-инфекцией,  цимевен следует назначать обязательно, так как риск смерти выше риска теоретически возможных побочных реакций, которые могут быть уменьшены или ликвидированы под строгим лабораторным контролем.

Цимевен — препарат выбора при лечении ЦМВ-энцефалита и генерализованной ЦМВ-инфекции с поражением органа зрения, легких, желудочно-кишечного тракта, при тяжелой клинически выраженной органной патологии у детей. Токсичность препарата не должна быть причиной отказа от лечения в ситуациях с угрозой жизни больного. Использование Цимевена приводит к улучшению или стабилизации ЦМВ-ретинита в 80-90% случаев; эффективность Цимевена при поражении цитомегаловирусом  ЖКТ составляет 70-85%; при лечении ЦМВ-пневмонии положительный эффект наблюдается у 60-65% больных. При лечении Цимевеном ЦМВ-энцефалита летальность снижается с 90-100% до 22%.

При невозможности инфузионного использования Цимевена с целью профилактики рецидивов ЦМВ-инфекции и ЦМВ-энцефалита используется его пероральная форма: цимевен в капсулах.

Синтезированный новый препарат для лечения ЦМВ-инфекции — валганцикловир (Вальцит, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария). Биодоступность значительно превышает биодоступность ганцикловира при пероральном приеме.

В связи с тем, что ганцикловир обладает лишь виростатичним эффектом, лечение генерализованных форм ЦМВ-инфекции должно продолжаться в течение всего периода иммуносупрессии и, безусловно, параллельно с мерами по улучшению и нормализации иммунного статуса больного.

Иммуноглобулины.

Специфические иммуноглобулины. Возможно сочетанное лечение ЦМВ-энцефалита Цимевеном и гипериммунным гамма-глобулином (цитотект), или иммуноглобулином антицитомегаловирусным человека жидким (ЧАО «Биофарма», Украина) — для внутримышечного  введения назначается по 3-6 мл ежедневно в течение 10-20 дней.

Неспецифические иммуноглобулины. Для в/в введения может использоваться поливалентный человеческий иммуноглобулин (Сандоглобулин, «Novartis Farma А.G.», Швейцария), в состав которого входит широкий спектр опсонизующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей инфекционных заболеваний. Период полувыведения препарата у пациентов с нормальными концентрациями IgG в сыворотке крови составляет в среднем 21 день.

Среди многих показаний представлены: заместительная терапия с целью профилактики инфекционных заболеваний при синдромах первичного и вторичного иммунодефицита, в качестве иммуномодулятора и вспомогательного противовоспалительного средства при синдроме Кавасаки, тяжелые вирусные и бактериальные инфекции, сепсис, синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и другое.

При генерализованной ЦМВ-инфекции и ЦМВ-энцефалите сандоглобулин назначается в дозе 0,4-1,0 г/кг массы тела в сутки в течение 1-4 суток. При необхидности повторяют курсовое введение препарата через неделю. При хроническом и рецидивирующем течении ЦМВ-инфекции возможно повторное назначение препарата один раз в 4 недели в дозе 0,4 г/кг массы тела. Пролонгация введения Сандоглобулина показана если уровень общего IgG в плазме крови ниже 5 г/л.

Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения, по 25 мл в бутылке (ЧАО «Биофарма», Украина). Препарат представляет собой иммунологическую активную белковую фракцию, выделенную из человеческой плазмы доноров. Содержит 4,5-5,5% белка.  Препарат не содержит антибиотиков и консервантов. Показания и методика использования те же, что и для Сандоглобулина.

Интерфероны и их индукторы.

ЦМВ малочувствителен к лейкоцитарному интерферону, но проявляет чувствительность к рекомбинантному гамма-интерферону, особенно в сочетании с химиотерапией. Поэтому, целесообразно использовать индукторы интерферонов, которые стимулируют индукцию всех, в том числе и гамма-интерферонов: циклоферон, неовир в/м, амизон, амиксин или протефлазид рег оs.

Наиболее доступным из альфа-интерферонов является лаферон, может вводиться в/м и в/в в дозе 1-3 млн МЕ ежедневно в течение 10-14 дней. Но наиболее качественным препаратом среди альфа-интерферонов является роферон-А, который отмечается отсутствием в его составе сывороточного альбумина человека, который выполняет роль стабилизатора в других формах альфа-интерферона. Это обеспечивает высокую стабильность препарата, снижает риск развития аллергических реакций, устраняет опасность передачи вирусных патогенов с препаратом, а также исключает возможность образования антител к комплексу интерферон-альбумин при нарушении рекомендуемых условий хранения препарата.

Учитывая, что ЦМВ-инфекция обычно провоцирует хронические заболевания и часто ассоциируется с другими инфекционными болезнями, тактика лечения в этих случаях основывается на раннем выявлении и специфическом лечении ассоциированных инфекций и повышении сопротивляемости организма путем назначения корректирующей терапии.

Как иммуностимулятор может использоваться Гроприносин (Гедеон Рихтер Польша ) в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки в три-четыре приема в течение 10-14 дней.

Патогенетическая терапия.

Наиболее эффективным методом борьбы с отёком и набуханием головного мозга (ОНГМ), особенно при развитии судорожно-коматозного синдрома, является искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции. При уменьшении явлений ОНГМ следует переходить к режиму нормовентиляции с целью предотвращения спазма сосудов головного мозга.

В комплекс интенсивной терапии, направленной на лечение внутричерепной гипертензии, входят дегитратационные препараты, которые вводятся под контролем осмолярности плазмы: при осмолярности плазмы выше 320 mOsmkg и гипернатриемии выше 155 ммоль/л осмодиуретики не используют.

Маннитол вводится в виде 20% раствора в расчете 1,0 г/кг в/в капельно в течение 15-30 минут, каждые 4-6 часов. Маннитол у больных с внутричерепной гипертензией приводит к снижению внутричерепного давления, повышает церебральное перфузионное давление и скорость мозгового кровообращения. Маннитол не назначается при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности (приводит к гиперволемии), а также при нарушении почечной фильтрации. Недостатками препарата является способность увеличивать кровоточивость, быстрый переход и задержку его в ткани мозга при нарушении проницаемости ГЭБ.

Кроме того, он не обеспечивает энергетических затрат организма, не способствует нормализации кислотно-щелочного состояния в условиях ацидоза, не способствует нормализации водно-электролитного обмена в связи с отсутствием в его составе электролитов.

Некоторые из этих недостатков можно избежать используя новые препараты: сорбилакт и реосорбилакт. Преимущества этих препаратов перед маннитолом: возможность нейтрализации метаболического ацидоза, поддержка электролитного состава крови (наличие электролитов в сбалансированных количествах — натрия хлорид, кальция хлорид, калия хлорид, магния хлорид) и обеспечение энергетических потребностей. Сорбилакт и реосорбилакт при ОНГМ вводится сначала струйно, затем капельно (60-80 капель в минуту) в дозе 5-10 мл /кг. При выраженной дегидратации в/в инфузии препаратов следует проводить только капельно (не более 200-400 мл в сутки).

Противопоказаниями для всех осмотических диуретиков являются выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияния в мозг, гипертоническая болезнь III ст., острая почечная недостаточность. В таких случаях лучше использовать салуретики. Лазикс (фуросемид) целесообразно использовать при гипернатриемии 1-2 мг/кг в 2-3 приема в/в струйно.

Альбумин вводится при гипоальбуминемии: 10-20% раствор в расчете соответственно 5-10 мл/кг и 2-5 мл/кг в/в капельно. Глицерин лучше назначать в виде 50% раствора по 1 г/кг 1-2 раза в сутки в желудочный зонд.

Существенным дополнением ургентной дегидратации является глюкокортикостероиды, особенно дексазон. которые также стабилизируют АД и обладают десенсибилизирующим эффектом, дексазон в зависимости от тяжести состояния — 0,2-0,4 мг/кг массы тела в сутки.

Кроме дегидратационной терапии при ЦМВ-энцефалите проводится инфузионная терапия, которая направлена на нормализацию белкового, водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния и энергетического баланса. В первые двое суток лечения объем инфузионной терапии ограничивается до 75% суточной физиологической потребности. В дальнейшем (при уменьшении явлений ОНГМ) — 100% физпотребности под контролем гематокрита..

В целях борьбы с эпилептическими приступами назначаются противосудорожные препараты. Начинать терапию рекомендуется введением диазепама (0,25-0,4 мг/кг) в/в со скоростью 1 мг/мин. Судорожный статус является показанием к ИВЛ, одновременного в/в введения миорелаксантов и обязательно тиопентала натрия и сибазона. Начальная доза тиопентала натрия составляет 5-10 мг/кг/час в виде 0,5% раствора. При достижении эффекта через 1-2 часа дозу уменьшают до 2-4 мг/кг/час в течение 24-48 часов. Значительным антигипоксическим эффектом обладает натрия оксибутират, который вводится в дозе 50-100 мг/кг через 4-6 часов.

Целесообразно назначение сернокислой магнезии, которая является противосудорожным, успокаивающим, противоотечным препаратом.

Патогенетическая терапия при ЦМВ-энцефалите включает также сосудистые и симптоматические средства, направленные на улучшение мозговой перфузии и энергетического обмена в ткани мозга. Препаратами выбора должны быть пентоксифиллин (трентал), или актовегин, инстенон.

Пентоксифиллин вводится в/в в дозе 10-15 мг/кг. Актовегин — антигипоксант, который улучшает клеточный обмен, вводится 2-5 мл в/в медленно на физрастворе. Инстенон — многокомпонентный нейрометаболит с вазоактивным, спазмолитическим действием, назначается в/в по 1-2 мл в растворе 5% глюкозы или физрастворе 1-3 раза в сутки.

Вазоактивные препараты рекомендуется вводить в течение 7-10 суток, или до клинического улучшения. Пирацетам (ноотропил) -ноотропное средство, положительно влияет на обменные процессы и кровообращение мозга, улучшает поглощение глюкозы и микроциркуляцию в ишемизированных участках, активирует интегративную деятельность мозга назначается в дозе 30-50 мг/кг в сутки в 2-3 приема, при критических состояниях доза пирацетама может увеличиваться до 10-20 г/сутки.

Учитывая инфекционно-аллергическую природу поражений ЦНС при ЦМВ-инфекции в её лечении показано применение антигистаминных препаратов: димедрола, диазолина, супрастина, тавегила, кларитина.

Нестероидные противовоспалительные препараты также назначаются при острых формах ЦМВ-инфекции: диклофенак в/м по 75 мг (3 мл) ежедневно, индометацин, ибупрофен, бутадион и др.

Обязательное назначение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, а также антигипоксант — рибоксин в/в, витамин Е в/м.

Возможно использование катализаторов клеточного дыхания — цитохром С, Цито-Мак: 1-2 раза в сутки в/в по 15-30 мг цитохрома С в течение 4-10 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к лошадиному протеину.

При геморрагическом компоненте воспаления при ЦМВ-энцефалите назначаются гемостатические препараты: викасол, этамзилат натрия в/в, а также глюконат кальция в/м. Длительное нахождение в СМЖ выщелоченных эритроцитов и повышенного содержания белка при повторных исследованиях СМЖ указывает на недостаточность терапевтического эффекта и требует продолжения гемостатического лечения и постельный режим. С целью профилактики кровоизлияний больным с повышенным артериальным давлением вводят гипотензивные препараты.

При наслоении бактериальной инфекции, или при угрозе ее возникновения, назначаются антибиотики согласно чувствительности возбудителя и с учетом проницаемости препаратов через ГЭБ. Предпочтение среди других антибиотиков имеет цефтриаксон (роцефин), хорошо преодолевает ГЭБ и обладает интерферонстимулирующим эффектом. Вводится в/м или в/в по 1,0-2,0 г два раза в сутки.

При необходимости могут использоваться эндолюмбальные методики лечения: с целью постоянного контроля за характером СМЖ и ликворного давления, необходимости вывода больших объемов СМЖ, проведения ликворосорбции, интратекального (эндолюмбального) введения антибиотиков или дексазона — возможна постановка эндолюмбального катетера (продолжительностью 3-4 дня). Интратекально могут вводиться: амфотерицин В, ванкомицин, гентамицин, эритромицин, тобрамицин, амикацин.

После восстановления витальных функций, прекращение или замедление эпилептических припадков назначают плановый прием базовых противоэпилептических препаратов: карбамазепин (финлепсин, тегретол), фенобарбитал, бензонал, дифенин, или депакин.

Препараты, направленные на миелинизацию: витамины В12, А, Е, глицин, дибазол, лецитин, метионин, бемитил (10 мг/кг). С целью улучшения нервно-мышечной проводимости используют дибазол, прозерин 0,5-1,0 мл п/к.

При спастических парезах конечностей применяют средства, снижающие мышечный тонус: мидокалм, баклофен, циклодол, сирдалуд. В таких ситуациях рекомендуется ранняя восстановительная терапия с использованием массажа, ЛФК, иглорефлексотерапия — для предотвращения развития артрогенных контрактур.

С целью активации заблокированных ферментативных систем и иммуномодуляции целесообразно использовать препараты: церебрум-композитум, эхинацея-композитум, убихинон, коэнзим, энгистол и другие.

One thought on “Лечение ЦМВ-инфекции

  1. Многие заболевания дают весьма серьезные осложнения, поэтому, зная заранее их симптомы и способ лечения, легче предотвратить угрожающие организма последствия. Такое явление, как ЦМВ инфекция, может иметь плачевные последствия.