Схема лечения генитального герпеса

genitalnyiy-gerpesДля большинства пациентов с симптомами генитального герпеса основой лечения является противовирусная химиотерапия. Врач должен объяснить больному причины появления генитального герпеса и возможности его передачи половым и перинатальным путями, а также дать рекомендации относительно предотвращения его передачи другим лицам.

Системные противовирусные препараты могут обеспечить частичный контроль над симптомами генитального герпеса в случае использования их для лечения первого клинически выраженного или повторного проявления, или как ежедневной супрессивной терапии. Однако эти препараты не способствуют полному уничтожению вируса и не уменьшают риска повторных эпизодов, а также не влияют на их частоту и тяжесть течения после прекращения приёма.

Согласно результатам исследований среди средств для лечения генитального герпеса имеют преимущества только три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир — L-валиловый эфир ацикловира — характеризуется повышенным всасыванием после перорального назначения. Фамцикловир также имеет высокую биодоступность после перорального применения. Зато местное использование противовирусных препаратов дает минимальный эффект.

Первое клиническое проявление генитального герпеса.

У многих пациентов первый эпизод герпеса характеризуется умеренными клиническими проявлениями, которые прогрессируют в тяжелые длительные симптомы. Несмотря на это, больные с начальными проявлениями генитального герпеса должны получать противовирусную терапию.

Рекомендуемые схемы лечения генитального герпеса: ацикловир 400 мг перорально три раза в день в течение 7-10 дней или ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней, или фамцикловир 250 мг перорально три раза в день в течение 7-10 дней, или валацикловир 1 г перорально дважды в день в течение 7-10 дней. В случае недостаточного заживления высыпаний в течение 10 дней применение препаратов может быть продлено.

По алгоритмам ведения пациентов с генитальным герпесом (Algorithms for Managing Genital Gerpes in Primary Care, November 2000), разработанным экспертами Международного форума по герпесвирусных инфекций (International Herpes Management Forum, IHMF), валацикловир при лечении пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса рекомендуется назначать в более низкой дозе по 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Установление инфекции ВПГ-2.

Большинство пациентов с генитальным герпесом, вызванным вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2), имеют повторные высыпания после первого эпизода. Как правило, рецидивы менее часты у лиц с генитальным герпесом, вызванным ВПГ-1. Даже у пациентов с клинически «немым» течением генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, наблюдается периодическое асимптомное выделение вируса.

Противовирусная терапия рецидивирующего генитального герпеса назначается эпизодически для повышения качества жизни пациента или сокращения продолжительности высыпаний, а также в течение длительного периода как супрессивная терапия для уменьшения частоты рецидивов. Некоторые больные предпочитают супрессивную терапию, что даёт дополнительные преимущества в снижении риска передачи генитального ВПГ-2 чувствительным лицам .

Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса.        

Супрессивная терапия снижает частоту рецидивов генитального герпеса у пациентов с умеренными и частыми рецидивами высыпаний (6 обострений в год) на 70-80%. Во время исследований были продемонстрированы безопасность и эффективность супрессивной терапии ацикловиром (в течение 6 месяцев) и валацикловиром и фамцикловиром (в течение 1 года). Больные с частыми рецидивами, которые получают супрессивную терапию, отмечают более высокое качество жизни по сравнению с пациентами, которые лечатся эпизодически.

У большинства больных рецидивирующим генитальным герпесом на фоне длительной супрессивной терапии значительно уменьшается частота обострений, что производит психологические изменения в их отношении к собственному заболеванию. Учитывая это,  периодически, например раз в год, во время прохождения пациентом супрессивной терапии врач должен обсудить с ним необходимость ее продолжения.

Применение валацикловира в дозе 500 мг ежедневно приводит к уменьшению передачи ВПГ-2 в гетеросексуальных парах, где один из партнеров имеет в анамнезе инфекцию ВПГ-2. Таким парам необходимо рекомендовать супрессивную терапию как обязательное мероприятие по предотвращению передачи вируса вместе с длительным использованием презервативов и воздержанием от половых контактов на период обострений. Супрессивная противовирусная терапия достоверно уменьшает передачу вируса среди лиц, имеющих многих половых партнеров, а также больных, серопозитивных по ВПГ-2 и без генитального герпеса в анамнезе.

Рекомендуемые схемы: ацикловир 400 мг перорально дважды в день или фамцикловир 250 мг перорально дважды в день, или валацикловир 500 мг перорально один раз в день, или валацикловир 1 г перорально один раз в день.

Валацикловир 500 мг один раз в день может быть менее эффективным, чем другие схемы лечения с помощью валацикловира или ацикловира у пациентов с очень частыми рецидивами заболевания (10 эпизодов в год). Результаты сравнительных исследований валацикловира и фамцикловира с ацикловиром свидетельствуют об их сопоставимости по влиянию на клинические проявления заболевания. Кроме того, важными в выборе препарата для длительного лечения является удобный режим дозирования и цена.

Лечение рецидивирующего генитального герпеса.

Эффективное лечение эпизодов рецидивирующего генитального герпеса предусматривает терапию с первого дня высыпаний или в продромальном периоде, который предшествует обострению заболевания. Больные должны быть обеспечены лекарствами или рецептом на лекарства и проинструктированы относительно необходимости немедленного начала терапии после появления первых симптомов.

Рекомендуемые схемы: ацикловир 400 мг перорально три раза в день в течение 5 дней или ацикловир 800 мг перорально дважды в день в течение 5 дней, или ацикловир 800 мг перорально три раза в день в течение 2 дней, или фамцикловир 125 мг перорально дважды в день в течение 5 дней, или фамцикловир 1000 мг перорально дважды в день в течение 5 дней, или валацикловир 500 мг перорально дважды в день в течение 3 дней, или валацикловир 1 г перорально один раз в день в течение 5 дней.

По алгоритмам ведения пациентов с генитальным герпесом (Algorithms for Managing Genital Gerpes in Primary Care, November 2000), разработанным экспертами Международного форума по герпесвирусных инфекций (IHMF), валацикловир при лечении пациентов с эпизодами рецидивирующего генитального герпеса рекомендуется назначать по такой схеме: по 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Тяжелое течение генитального герпеса.

Для пациентов с тяжелым течением инфекции ВПГ или такими ее осложнениями, как диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит или поражение ЦНС (менингит или энцефалит) показана неотложная госпитализация с проведением терапии ацикловиром внутривенно (в/в). Рекомендуемая схема введения ацикловира: 5-10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2-7 дней или до клинического облегчения с последующей пероральной противовирусной терапией еще 10 дней после окончания в/в курса.