Клиника атипичной пневмонии

ВирусыИнкубационный период составляет 2-10 дней, в среднем 7 суток. В клинике атипичной пневмонии выделяют 4 периода:

  • I — первичный гриппоподобный период (длится 2-3 дня, состояние больных средней степени тяжести);
  • II — период развития иммунодефицита (длится 3-4 дня, сопровождается ухудшением состояния больных, критическим снижением показателей локального и общего иммунитета, преимущественным поражением клеточного иммунитета с критическим снижением числа лимфоцитов);
  • III — возникновение атипичной пневмонии с развитием РДС (респираторного дистресс-синдрома); состояние больных тяжелое;
  • IV — терминальный период с развитием инфекционно-токсического шока (состояние больных крайнего степени тяжести).

Анализ клинических проявлений болезни, которые возникали в разных регионах мира, показал два основных варианта течения: острое лихорадочное заболевание с респираторными симптомами без проявлений гипоксии и благоприятным окончанием болезни и тяжелой пневмонией со значительными проявлениями дыхательной недостаточности, которая требовала проведения интубации и искусственной вентиляции легких.

Факторы риска.

Определены факторы риска, которые приводили к более тяжёлому варианту течения болезни. К ним отнесены:

  • генетическая предрасположенность (чаще болели лица азиатского происхождения);
  • преклонный возраст (лица старше 55 лет);
  • наличие хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем и др;
  • курение;
  • наличие иммунодефицита (длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС), сахарный диабет и др.);
  • коинфекция с другими патогенами (другими пневмовирусами).

Заболевание начинается остро и сначала напоминает грипп или ОРВИ. У больных повышается температура до фебрильных цифр, как правило, с ознобом. Одновременно могут наблюдаться такие проявления интоксикации, как головная боль, миалгии, артралгии, значительная слабость, снижение или потеря аппетита.

В первые дни появляются респираторные симптомы в виде першения в горле, слабого насморка, сухого кашля. В ряде случаев может возникать и диарея. Впоследствии, через 3-7 дней от начала болезни, появляется одышка, при физикальном обследовании выявляется притупление легочного звука при перкуссии а при аускультации — ослабленное дыхание, могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

При рентгенологическом исследовании в ранние сроки (до 5 дня болезни) особых изменений часто не наблюдается. В дальнейшем выявляются инфильтраты, которые локализуются преимущественно на периферии легочных полей, сначала ограниченные, затем сливные. Признаки интерстициальной пневмонии наблюдались редко. Чаще были поражены нижние доли легких. Такие изменения трудно дифференцировать с изменениями, которые наблюдаются при бронхопневмониях бактериального или вирусного происхождения. Более важное значение для диагностики ТОРС приобретают данные компьютерной томографии.

У большинства больных наблюдалось формирование субплевральных инфильтратов преимущественно в задних отделах нижних участков легких, а также признаки воздушной бронхографии (последние изменения считаются характерными для респираторного дистресс-синдрома). Но и такие данные надо дифференцировать с обструктивными бронхиолит или интерстициальными пневмониями иного происхождения. Рентгенологические исследования и данные компьютерной томографии, проведенные в поздние сроки болезни, соответствуют развитию респираторного дистресс-синдрома.

На ранних этапах болезни в гемограмме наблюдается нормоцитоз или лейкопения, лимфопения, в дальнейшем оказывается лейкоцитоз, умеренная тромбоцитопения. Поскольку стадия иммунодефицита приходится на ранний период болезни (5-6 день), некоторые показатели иммунодефицита могут служить маркерами SARS. К ним относятся:

  • снижение числа лейкоцитов (<3,5 ·109/л);
  • снижение числа лимфоцитов (<1,5 ·109/л);
  • снижение числа CD4 лимфоцитов (<500 в 1 мкл крови);
  • снижение числа гранулоцитов (<2 ·109/л).

В дальнейшем на фоне развития атипичной пневмонии состояние больных ухудшается. В гемограмме выявляется нейтрофилёз. Биохимические изменения характеризуются повышением в сыворотке крови активности КФК до 3000 МЕ/л, активности АлАТ и АсАТ в 2-5 раз выше верхнего уровня нормы. Функция почек остается нормальной.

Лабораторные критерии неблагоприятного течения.

Опыт наблюдения за больными ТОРС позволил выделить лабораторные критерии неблагоприятного течения болезни. К ним относятся:

  • нейтрофилёз;
  • высокий уровень КФК;
  • высокий уровень лактатдегидрогеназы ЛДГ;
  • низкий уровень хлорида натрия в сыворотке крови.

На фоне прогрессирования атипичной пневмонии прогрессируют одышка, гипоксемия, развиваются клинические признаки респираторного дистресс-синдрома; прогрессируют расстройства гемодинамики до проявлений инфекционно-токсического шока. Такое тяжелое течение имеет место примерно у 10% больных.

У остальных заболевших после 6-7 дней болезни начинается улучшение состояния с постепенным выздоровлением. Летальность составляет 5-15%, а в группе лиц в возрасте 65 лет и старше — превышала 50%. От 20 до 40% больных по жизненным показаниям требовали применения искусственной вентиляции легких.