Клиника ЦМВ-инфекции

Ребёнок с цитомегалиейКлиника острой мононуклеозной формы цитомегаловирусной инфекции.

(ЦМВ-мононуклеоз, ЦМВ-синдром). Приобретенная ЦМВ-инфекция по своим клиническим проявлениям напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными реакциями гетерогемаглютинации (реакции Пауля-Буннеля, Ловрика-Вольнера, Гоффа-Бауэра, Ли-Давидсона). Инкубационный период при этой форме достаточно длительный – от 20 до 60 дней. Повышается температура тела до высоких цифр, часто с ознобом, температурная кривая неправильного типа; общая слабость, головная боль, миалгии, артралгии, выраженный тонзиллит. Возможно увеличение селезенки.

В периферической крови относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров больше 5 -10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, чаще пониженным и реже незначительно повышенным. Часто присутствует тромбоцитопения (менше 100 000 в 1 мкл). Может умеренно повышаться активность печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). Заболевание длится 2-6 недель. После острой формы в течение нескольких недель сохраняется астенизация, вегето-сосудистые расстройства.

Клиника генерализованных форм ЦМВ-инфекции.

По тяжести течения ЦМВ-энцефалит в большинстве случаев требует первичного лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ).

Среди неврологических проявлений регистрируются: общемозговые (до развития отека мозга и коматозного состояния) и ликворногипертензивные симптомы (до развития декомпенсированной гидроцефалии) при острых формах, или обострениях хронического процесса; поражения черепных нервов; парезы конечностей (как парапарезы, так и по гемитипу) до плегии; синдромы поражения пирамидной и экстрапирамидной систем (с формированием гиперкинетического синдрома, синдрома БАС) судорожный синдром;  мозжечковые расстройства; диэнцефальный синдром; нарушение высшей нервной деятельности; корковый синдром; бульбарный синдром (с необходимостью искусственной поддержки деятельности витальных функций).

В редких случаях ЦМВ-панэнцефалит может приводить к апаллическому синдрому (состоянию).

При подостром и хроническом течении ЦМВ-энцефалита часто общеинфекционная или менингеальная симптоматика не отмечается. У таких больных очаговая неврологическая симптоматика развивается постепенно и первоначально проявляется корковым синдромом. В широком плане под корковым синдромом следует понимать различные сочетания продуктивных и непродуктивных форм расстройств сознания, высших интегративных функций с формированием очаговых церебральных симптомов поражения тех или иных долей головного мозга (лобных, височных, теменных).

При этом находят элементы различных видов афазии или агнозии, нарушение схемы тела и праксиса, восприятия, мышления и памяти, что свидетельствует о локальном, мозаичном поражении коры головного мозга.

В клинической картине псевдофункциональних нарушений у таких больных отмечаются эмоционально-волевые и астено-депрессивные психопатологические феномены. В период обострения ЦМВ-энцефалита на фоне выраженной астении, снижения физической и психической активности, нарушения формулы сна и поведения возникают эпилептические пароксизмы. При этом чаще наблюдаются простые абсансы без потери сознания.

Однако с течением времени эпилептические припадки трансформируются в парциальные или в генерализованные судороги. Достаточно редко ЦМВ-энцефалит может манифестировать генерализованными припадками при относительно удовлетворительном самочувствии пациентов без предварительных предвестников (ауры).

У большинства больных ЦМВ-энцефалитом отмечаются простые или миоклонические абсансы, которые по мере прогрессирования воспалительного процесса часто трансформируются в парциальные формы эпилепсии. Последние наблюдаются в виде джексоновской и ее двигательной и сенсорной разновидностях, что обусловлено особенностями анатомо-топического расположения очагов. Выявляются генерализованные приступы, при которых фокальный компонент отсутствует. Джексоновские приступы и абсансы чаще сопровождают подострое или хронически-рецидивирующее течение ЦМВ-энцефалита, генерализованные судороги — при остром варианте.

Эпендимит (вентрикулит) — развивается вследствие воспаления эпендимы желудочков мезга (ткани, выстилающей внутримозговые полости) и попадании крови в желудочки мозга в результате геморрагического компонента воспаления в зоне желудочков, или из очагов кровоизлияний в участках подкорковых ядер или зрительного бугра. Развивается коматозное состояние, появляются горметония и защитные рефлексы.

Отмечается рвота, нарушение функции сфинктеров, гиперемия кожи, гипертермия, брадикардия, шумное дыхание, расходящееся косоглазие, маятникообразный нистагм, миоз, отсутствие роговичных рефлексов, менингеальные симптомы, лейкоцитоз. Постепенно явления горметонии исчезают, однако асинапсия растёт, развивается мышечная гипотония, дыхание Чейн-Стокса, тахикардия, исчезают сухожильные рефлексы.

При миелите поражение спинного мозга имеет диффузный характер с развитием спастической тетраплегии или пареза нижних конечностей, пирамидных патологических рефлексов, значительного снижения чувствительности в дистальных отделах ног, вовлечением в процесс мозжечковых систем, тяжелого расстройства функций тазовых органов по центральному или периферическому типу.

Наиболее характерные признаки поражения ЦМВ нервных стволов нижних конечностей — онемение, сильная ломота, резкое снижение болевой, тактильной и глубокой мышечно-суставной чувствительности в стопах, парестезии, каузалгии и гиперпатии. В результате в клинической картине у  больных цитомегаловирусной инфекцией нередко наблюдается сенситивная, псевдотабетическая или мозжечково-сенситивная атаксия.

Синдром Гийена-Барре (СГБ): первыми признаками являются парестезии и парезы в нижних конечностях с последующим распространением в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, нижнего пояса, туловища, шеи, дыхательной мускулатуры. В большинстве случаев имеют место поражения двигательных ядер лицевых, бульбарных и глазодвигательных нервов.

Симптомы прогрессируют в течение одной-двух недель, но в исключениях тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При этом особое беспокойство вызывает дыхательная недостаточность: развитие парадоксального дыхания при парезе диафрагмального нерва и снижение экскурсии грудной клетки при парезе межреберных мышц, что нередко требует перевода больных на ИВЛ и зондовое питание.

Выраженные вегетативные расстройства с вовлечением в процесс вегетативного аппарата сердца приводят к аритмии, ортостатической гипотензии и часто к остановке сердца. При синдроме Гийена-Барре, особенно его остром развитии, выраженный болевой синдром — миалгии, невралгии. Чаще болевой синдром представлен радикулярными симптомами натяжения, болезненностью нервных стволов. Чаще в процесс вовлекаются филогенетически молодые нервы — малоберцовый и лучевой, в результате чего развиваются «висячие» стопа и кисть.

Поражение печени при ЦМВ-инфекции.

Параллельно с поражением ЦНС у больных в патологический процесс вовлекается чаще всего печень (СМV-гепатит диагностируется в 30-50% случаев генерализованной ЦМВ-инфекции с поражением ЦНС). Отмечается умеренно выраженный гепатолиенальный синдром (пальпаторно, по результатам УЗИ и КТ брюшной полости), экстрапечёночные аномалии, склонность к кровотечениям (десневым, носовым).

Показатели функции печени (билковосинтезирующая, ферментативная, желчегонная и другие) умеренно меняются. Маркеры вирусных гепатитов (НВV, НСV) при этом отрицательные. Поражение печени при ЦМВ-инфекции наступает вследствие прямого гепатоцитопатического действия ЦМВ и за счет развития аутоиммунных процессов, о чем свидетельствуют значительно повышенные уровни ЦИК, наличие антимитохондриальных, антинуклеарных антител и аутоантител к ткани печени. Может развиться склерозирующий холангит.

Отмечается спленомегалия (у 15% больных) с явлениями гиперспленизма (до диагностики ЦМВ-инфекции некоторым больным предлагалась даже спленэктомия).

Поражение органов желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина поражения органов ЖКТ у больных цитомегаловирусной инфекцией может быть весьма разнообразной: хронический сиаладенит с нарушением слюноотделения, эзофагит (катаральный, эрозивный, язвенный), эрозивно-язвенный гастродуоденит, полипоз желудка (чаще поражается антральный отдел), язвенно-некротический энтероколит, язвенный колит, васкулит толстой кишки. Среди осложнений вышеназванной патологии возможны осложнения в виде профузного кровотечения, асцита, перфоративных процессов, перитонита и др.

Поражение органа зрения.

В виде хориоретинита, ретинита, конъюнктивита, катаракты, иногда двусторонней, атрофии зрительных нервов. Основные симптомы ретинита: «плавающие» пятна, точки, мигающие вспышки, скотома. Больные жалуются на расплывчатость контуров окружающих предметов, снижение остроты зрения или дефекты полей зрения, при этом один глаз поражен больше второго. На глазном дне выявляются очаги ретинального некроза вдоль крупных сосудов, сопровождающиеся геморрагиями в сетчатку.

Следствие ЦМВ-ретинита — хориоретинальная атрофия и пролиферация пигментного эпителия. Ретинит может осложняться атрофией зрительного нерва, отслоением сетчатки. При прогрессировании процесс становится двусторонним и может завершиться амаврозом. Лимфаденопатия регистрируется у трети больных, увеличение периферических лимфатических узлов может быть разной степени, болезненность их обычно умеренная.

Пневмония — интерстициальная или сегментарная, плевропневмония иногда даже с развитием спонтанного пневмоторакса; часто с вялым затяжным течением.

Также могут диагностироваться: миокардит, артрит, острый нефрит, иногда с острой почечной недостаточностью, сыпь на половых органах, которая напоминает герпетическую. Реакция со стороны системы крови бывает разной: отмечена мононуклеарная реакция, тромбоцитопения, характерные для ЦМВ-синдрома, а также гиперлейкоцитоз, гиперэозинофилия, анемия.

Спинномозговая жидкость при ЦМВ-энцефалите в большинстве случаев прозрачная, без цвета, ликворное давление может быть очень высоким, плеоцитоз — чаще двузначный, иногда трехзначный (до 1000 клеток/мкл), преобладают лимфоциты; белок СМЖ чаще в пределах нормы или умеренно повышен, иногда может быть незначительная белково-клеточная диссоциация. При осложнении ЦМВ-энцефалита субарахноидальном кровоизлиянии  — СМЖ геморрагического характера.

У всех больных ЦМВ-инфекцией с поражением ЦНС существенно снижается количество и функциональная активность Т-лимфоцитов, поглощающая активность нейтрофилов, существенно увеличиваются общие IgМ и IgА без существенного снижения IgG; наблюдается дисбаланс СD4 и CD8 клеток в сторону существенного уменьшения СD4. Нарушения в иммунной системе саме крупнные в остром периоде болезни.

Отметим некоторые особенности клиники ЦМВ-энцефалита: частое поражение белого вещества, преимущественно в перивентрикулярных участках, выраженная внутричерепная ликворная гипертензия. Особенности течения: высокая летальность, значительная инвалидизация. Часто (50%) имеется развитие «доброкачественного» гепатита, генерализованной лимфаденопатии, патологических изменений в системе крови (гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия).